Oui, je le veux!

Formulaire d’inscription (Paiement par carte de crédit)

Si vous désirez payer par chèque, veuillez imprimer ce formulaire et nous le retourner par la poste avec votre chèque libellé à l’ordre de LES ÉDITIONS NOVALIS INC. à l’adresse suivante :

 

Projet Mariage – Novalis
4475, rue Frontenac,
Montréal QC H2H 2S2

Madame

Prénom : 
Nom : 
App :
Adresse : 
Ville : 
Province :
Code postal : 
Tél. rés :   
  -   
Tél. bur. :
  -   poste :
Courriel :  
Confirmation du courriel :  
Paroisse actuelle : 

Monsieur

Prénom : 
Nom : 
App :
Adresse : 
Ville : 
Province :
Code postal : 
Tél. rés :   
  -   
Tél. bur. :
  -  poste :
Courriel : 
Confirmation du courriel : 
Paroisse actuelle: 

informations :

Date du mariage : 
Paroisse du mariage :  
Tél. de la paroisse :
  - 

Mode de paiement :

Adresse de facturation :
Adresse de livraison :
Si vous sélectionnez l'option 'Madame et Monsieur', une deuxième trousse sera envoyée à la seconde adresse de livraison et des frais supplémentaires de 35$ s’appliqueront.
Montant total (Frais + trousse de cours + taxes) :
,00$
Type de carte :  
Nº de carte : 
Date d’expiration (mm/aaaa) :
/
Cryptogramme visuel (Vérification Code) : 
 Le cryptogramme visuel se compose des trois chiffres. Celle-ci se trouve au dos de votre carte crédit. Inscrivez les trois derniers chiffres dans la case d`entrée du cryptogramme visuel.

 

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